<form action=""  method="POST">
    <p><input type="text" name="account" value="Аккаунт" onClick="this.value=''" onFocus="this.value=''">
    <p>Премиум: <input type="radio" name="membership" value="1" checked>
    <p>VIP: <input type="radio" name="membership" value="2">
    <p><b>Формат год-месяц-день</b>
    <p>Истекает: <input type="text" name="expire">
    <p><input type="checkbox" name="expireNone" value="Никогда" />Никогда</p>
    <p><input type="submit" name="add_prem" value="Добавить">
</form>